İş Kazası Bildirimi - ünvan kontrol
| Kaza Bilgileri | |||
|---|---|---|---|
| Kazanın Gerçekleştiği Tarih | 05.08.2026 | Kazanın Gerçekleştiği Saat | 12:48 |
| Kazanın Olduğu Bölüm | Kazanın Olduğu Birim | ... | |
| Kazanın Tam Yeri | ... | Lokasyon | ... |
| İlk Müdahale | ... | Kaza Türü | ... |
| Kaza Etkisi | ... | Rapor No | ... |
| Proje Adı | ... | Kaza Sınıfı (*) | ... |
| Kaza Zamanında | |||||
| İşbaşı Saati : | ... | Vardiya : | ... | Kazalı Sayısı : | ... |
| Kazadan Önce | |||
| İşbaşı Tarihi | ... | Mesai Başlangıç Saati | ... |
| Mesai Bitiş Saati | ... | Kazanın oluş şekli | ... |
| Notlar | ... | Yapılan ana iş rutin bir çalışma mıdır? | ... |
| Vardiya Sorumlusu | ... | ||
| Yaralanma ve Tedavi | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Revire Geliş Tarihi | ... | Yaralanma var mı? | ... | ||
| Yaralanma Nedeni | ... | Yaralanma Türü | ... | ||
| Yaralanan Uzuv | ... | Yaralanma Derecesi | ... | ||
| Tedavi Bilgileri | |||||
| Tedavi İhtiyacı | ... | Başlangıç Tarihi | ... | ||
| Tedavi Tanımı | ... | İlk Müdahale Eden | ... | İlk Müdahale Eden Personel | |
| İşgöremezlik Süresi | ... gün | İşbaşı Tarihi | ... | ||
| Tedaviyi Yapan Personeller | ||
|---|---|---|
|
| Rapor Bilgileri | ||||
|---|---|---|---|---|
|
| Sevk Bilgileri | |||||
| Sevk Edilen Hastane | ... | Rapor Hazırlayan Doktor | ... | ||
| Rapor Başlangıç Tarihi | ... | Taburcu Olduğu Tarih | ... | ||
| Tekrar Sevk Tarihi | ... | Kontrol Tarihi | ... | ||
| Sonuç | ... | ||||
| Kazazede Bilgileri | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Çalışan Ekle
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ortam Faktörleri | |||
|---|---|---|---|
| Malzemeyi Sağlayan Yüklenici | ... | Kazaya Karışan Ekipman | ... |
| Kazaya Karışan Malzeme | ... | Kaza Sırasında Yürütülen Faaliyet | ... |
| Kazanın Sebebi | ... | Güvensiz Durumlar | ... |
| Güvensiz Davranışlar | ... | ||
| Kaza Değerlendirme | |||
|---|---|---|---|
| Ekonomik Maliyet | |||
| Malzeme Kaybı (TL) | ... | İşçilik Kaybı (TL) | ... |
| İstirahat Yevmiyesi (TL) | ... | Toplam Kayıp (TL) | ... |
| Risk Değerlendirmesi | |||
| Risk Değerlendirme Tarihi | ... | Kaza Konusunu İçeriyor mu? | ... |
| Risk Değerlendirme Güncelleme Tarihi | ... | Bu İşi Kim Verdi? | ... |
| Kaza Potansiyeli | ... | Tekrarlama Potansiyeli | ... |
| Bölümdeki İş Kazası Sayısı | ... | Bölümde Benzer İş Kazası Var mı? | ... |
| SGK Bildirimi Tarihi | ... | ||
| İfade Tutanakları | |||||
|---|---|---|---|---|---|
|
Çalışan Ekle
|
|||||
| Kök Neden Analizi | |||
|---|---|---|---|
|
|||
| Yeni Düzenleyici Faaliyetler (DF) | |||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
| Bildirim Yapan | Kişi Seç | ||
|---|---|---|---|
| Hazırlayan | Ahmet Yılmaz | T.C. Kimlik No | ... |
| Adı | Ayşe Demir | Soyadı | ... |
| E-Posta | Mehmet Kaya | Telefon | ... |
| Faks | Zeynep Şahin | ||
| Rapor Dokümantasyon | |||||
|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
||||
| Araştırma Ekibi | ||||
|---|---|---|---|---|
|
||||